Methodische Aspekte der Auswahl von Daten der Privaten Krankenversicherung: Unterschied zwischen Einreichungs- und Inanspruchnahmeverhalten. Forschung zur Inanspruchnahme und Einreichung in der Privaten Krankenversicherung (FINE)

Christian Olaf Jacke, Tatjana Begerow and Julia Schaarschmidt

No Oktober 2025, WIP-Analysen from WIP – Wissenschaftliches Institut der PKV

Abstract: Wichtigste Ergebnisse: *Das einreichungsorientierte Verfahren liefert ein zeitnahes, aber unvollständiges Bild: etwa 65 % der GOÄ-Sitzungen und 75 % der Arzneimittelverordnungen werden im selben Jahr in Anspruch genommen und eingereicht. Werden nur diese Leistungen berücksichtigt, fehlen die Leistungen eines Jahres, die erst zeitverzögert eingereicht werden. Das ressourcenorientierte Verfahren ergänzt nachträglich eingereichte Rechnungen und bildet die tatsächliche Inanspruchnahme damit nahezu vollständig ab - allerdings mit einer Zeitverzögerung. Mit den nachträglichen Einreichungen des ersten Folgejahres lassen sich bereits rund 98-99% der tatsächlichen Inanspruchnahme aufzeigen. *Für wissenschaftliche Studien wird das ressourcenorientierte Verfahren als Goldstandard empfohlen. Nur damit lassen sich valide Aussagen zur tatsächlichen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen treffen. Das einreichungsorientierte Verfahren kann hingegen für Trendanalysen genutzt werden, sofern der systematische Bias bekannt ist und konstant bleibt. *Eine ungleichmäßige Verteilung der Einreichungen über das Jahr stellt eine Herausforderung für ein zeitnahes unterjähriges Monitoring dar. Erforderlich sind daher Verfahren zur Abschätzung der Verzerrungen und/oder die Entwicklung adjustierter Forecasting-Modelle. *Selbstbehalte können zu einer Unterrepräsentation bestimmter (günstiger) Leistungen führen. Weitere Forschung ist notwendig, etwa durch Abgleich mit Primärdaten oder Sensitivitätsanalysen. *Jede PKV-Datenanalyse sollte das Verfahren der Datenauswahl transparent dokumentieren (Abfragezeitpunkt, Erfassungszeiträume, Einreichungsfenster), um Nachvollziehbarkeit und Vergleichbarkeit sicherzustellen.

Date: 2025
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